脑梗患者动脉溶栓 22 小时后，症状加重了！

脑薨之在此之前是必将引发居民死亡和致残的首位传染病，而心肌梗死脑薨之在此之前占富多达 80% 左右。

近期，随着心肌梗死脑薨之在此之前血管溶栓运用于的拓展，越来越多的病人取得及时的会诊。然而血管溶栓后的20世纪神经功能普遍性转好，情况严重威胁了病人的讨价还价领军。

病人，男普遍性，45 岁，因「心肌梗塞上方言语勉强 1 每隔」急诊就诊。

查体：

错乱清晰，言语明知流利，双侧双眼等大等圆，双眼直径 3.0 mm，对光反射灵巧，双侧固山纹对角，上方鼻唇沟稍稍棕红色，伸舌社会民主主义。

上方上下肢肌力 3 级，右边上下肢肌力 5 级，四肢肌张力但会，上方病变征阳普遍性。NIHSS 6 分。

急诊头颅 CT 平扫未见明显异常。急诊 CTA+CTP 检查见右边脑干之在此之前食道及上方脑干在此之前食道重度窄小，上方脑干之在此之前食道之在此之前度窄小，右边脑干之在此之前食道供血区心肌梗死炼并代偿状态。

急诊应予标准规范剂量阿替普酶血管溶栓，溶栓后 50 分钟病人病人完全缓解。然而在溶栓 22 每隔后，病人再次浮现上方肢勉强，且病人较溶栓在此之前连带。NIHSS 10 分。

复查头颅 CTA+CTP 检查见右边脑干之在此之前食道 M1 段隔断，右边脑干之在此之前食道供血区心肌梗死偏离。

查头颅核磁共振见右边固山颞顶叶、右边基底节区急普遍性脑梗死。

既往我们将脑薨之在此之前病人的神经功能普遍性病变病人在肺癌 6 每隔到 1 天内呈现成效螺旋式的连带表述为成效普遍性脑薨之在此之前（progressive stroke，PS）。

而现在在国内外的数据归纳和报道之在此之前，采用的相关概念还包括20世纪神经功能普遍性转好（early neurological deterioration，END）、成效普遍性运动功能普遍性病变（progressive motor deficits，PMD）、20世纪复发普遍性心肌梗死薨之在此之前（early recurrent ischemic stroke（ERIS）等等。

已经有几年，以20世纪神经功能普遍性转好（END 为表述取而代之成效普遍性脑薨之在此之前最为多见 [1]。

针对血管溶栓后浮现的 END 的相关数据归纳之在此之前，END 的小时窗的表述并不实质上，从 24 每隔内、48 每隔内、72 每隔内、5 天内、7 天内等等。

现在大多数据归纳皆采用美国国立卫生数据归纳院薨之在此之前量表（NIHSS）顺利进行审核，将脑梗死经血管溶栓后 24 每隔内 NIHSS 评级较基线上升 ≥ 4 分表述为血管溶栓后 END。

然而这样表述并非实质上标准规范，也普遍存在一定的局限普遍性：

对 NIHSS 评级较少的轻型薨之在此之前审核可能会普遍存在不足之处。

仅依靠神经功能普遍性病变程度的审核表述 END，忽视了对 END 的成因的分类。

诊断之在此之前血管溶栓后超不止 24 每隔浮现的成效普遍性脑薨之在此之前并不少见。

因此，对于 END 并不须要要更加高效领军化的表述，仍须要全面结合诊断顺利进行数据归纳。

引发血管溶栓后 END 的成因主要包括病人普遍性颅内不止血、恶普遍性冠心病、20世纪复发普遍性心肌梗死脑薨之在此之前、20世纪痫普遍性发作、20世纪的并发症等，其之在此之前病人普遍性颅内不止血、恶普遍性冠心病作为血管溶栓后 END 遭遇的最直接原因，是以往数据归纳较少的两种成因。

现在，仍有近 1/2～2/3 的 END 必须恰当其成因（unexplained END，uEND）。虽然多年来，国内外针对 uEND 顺利进行了大量数据归纳，并提不止了各种假设，但是其肺癌系统至今仍不恰当。

uEND 的一些可能会肺癌系统：

1. 原发部位食道血栓的蔓延成效，侧支循环衰竭 [2]；

2. 脑组织动力学失常 [3]，如血压的表征、高炼等原因；

3. 肝细胞的激活，肝细胞聚集地通过多种系统在心肌梗死脑薨之在此之前的病变生理反复之在此之前起着至关重要的作用 [4]；

4. 兴奋普遍性的神经毒普遍性，被普遍认为与心肌梗死脑薨之在此之前后一系列病变生理偏离息息相关 [5]；

5. 病变的级联底物可能会在 END 的遭遇之在此之前充分发挥就此的作用，但具体系统仍不恰当，可能会与角化缺血缺氧所致的神经毒普遍性有关。

1. 分子生物标志物

近期，有许多分子生物标志物被报道与急普遍性心肌梗死薨之在此之前病人的 END 较强相关普遍性或可以作为 END 的计算测试方法。这些因素大部分囊括了现在可以检验的所有测试方法，包括血液、尿液、脑脊液等。

在一项 Meta 归纳数据归纳之在此之前，对于 END 的生物学标志物分为新陈代谢测试方法、病变和兴奋普遍性测试方法、凋亡和血液学测试方法顺利进行了归纳归纳。

结果是血糖、糖化血红肽、高密度脂肽、总胆、三酯、亚硝酸盐、白肽、血浆和脑脊液乙酰盐、同型半胱氨酸、淋巴细胞、超敏 C 底物肽、纤维肽原、血红肽等都与 END 较强相关普遍性 [6]。

然而，其之在此之前许多计算因素显然不确实，因此在诊断之在此之前的运用于有限。而且各数据归纳之间缺乏一致普遍性，这可能会凸显了数据归纳设计、与会者群体、数据归纳资格标准规范以及最重要的表述标准规范的差异。

因此，仍并不须要要大样本的 RCT 数据归纳去恰当可能会的 END 计算测试方法。

2. 运用于手段偏离

通过运用于手段的20世纪偏离可以月内 END 的遭遇。

1. 穿支食道粥样包覆病病人之在此之前遭遇 END 的数量更高，累及等离子可称后部和纹状体区外的皮质下梗死较少浮现20世纪的运动功能普遍性病变转好[7]。

其系统可推测为后部型梗死易累及皮质脊柱束，因而浮现运动功能普遍性病变病人成效。

2. 内交界处梗死常常显现不止较高 END 的遭遇领军，多表现为普遍性疾病梗死，且上会伴有情况严重的大食道窄小，脑组织动力学失常可能会是其最主要的肺癌系统[7]。

3. 梗死当前区外大于 80 ml。当前梗死区外不大与 END 息息相关，可能会是不大的梗死更易浮现恶普遍性冠心病，冠心病压迫但会的脑组织从而浮现神经功能普遍性的转好。

4. 义务血管壁在核磁共振 Flair 像上外侧褶的远端高接收机血管壁征（HVS）与 END 的遭遇较强相关普遍性，可推测其可能会是普遍存在不大的缺血负担 [8]。

由于现在对于 END 的表述的相异以及引起 END 的成因的相异， 其化疗并很难实质上的Guide或建议。

1. 根据 END 相异的成因，可选择有针对普遍性的化疗政策，才能必要的阻止 END 的全面成效。

2. 针对必须恰当成因的 END，应予防肝细胞聚集地药物、降脂调斑药物、防凝药物、充分管控血压、改善高炼等可能会都普遍存在一定的。

如在同类型的《替罗非时则在食道粥样包覆普遍性肾脏传染病之在此之前的诊断运用于医学专家共识》之在此之前：

延揽针对小食道隔断型的成效普遍性薨之在此之前病人，用作替罗非时则 0.4ug/（kg·min）血管十二指肠 30 min，然后近十年血管十二指肠 0.1ug/（kg·min）维系非常少 24 h 是充分的（IIb 级延揽，B 级确凿）；

而对于肺癌小时西北面溶栓小时窗内的急普遍性心肌梗死薨之在此之前病人，用作替罗非时则作为血管溶栓的辅助化疗是充分的（IIb 级延揽，C 级确凿）[9]。

END 的遭遇将情况严重威胁急普遍性心肌梗死脑薨之在此之前病人病症，而现在针对 END 表述仍须要更加高效领军化，对于 END 生命危险因素和肺癌系统仍并不须要要更多的数据归纳去恰当，从而提在此之前挑选不止易于浮现 END 的高危一些人。

当面对 END 时，化疗方案须要根据相异的成因制定。

创作者：苏州大学附属第一公立医院神经内科 方琪 曹志勇 和文康森 章璐璐 李坦 丁冬露

供参考

[1] Seners P,Baron J-C.Revisiting『progressive stroke': incidence, predictors, pathophysiology, and management of unexplained early neurological deterioration following acute ischemic stroke.[J] Journal of Neurology, 2018, 265(1): 216-225.

[2] Tisserand M, Seners P, Turc G, et al. Mechanisms of unexplained neurological deterioration after intrenous thrombolysis[J]. Stroke, 2014, 45(12): 3527-3534.

[3] Chung Jong-Won,Kim Nayoung,Kang Jihoon et al. Blood pressure variability and the development of early neurological deterioration following acute ischemic stroke.[J] J Hypertens, 2015, 33: 2099-2106.

[4] Oji Satoru,Tomohisa Dembo,Hara Wataru et al. Mean Platelet Volume Is Associated with Early Neurological Deterioration in Patients with Branch Atheromatous Disease: Involvement of Platelet Activation.[J] Journal Stroke Cerebrovasc Dis, 2018, 27: 1624-1631.

[5] Campos F , Rodríguez-Yá?ez, Manuel, et al. Blood levels of glutamate oxaloacetate transaminase are more strongly associated with good outcome in acute ischaemic stroke than glutamate pyruvate transaminase levels[J]. Clinical Science, 2011, 121(1):11-17.

[6] Martin, Alexander J, Price, Christopher I. A Systematic Review and Meta-Analysis of Molecular Biomarkers Associated with Early Neurological Deterioration Following Acute Stroke[J]. Cerebrovascular Diseases, 2018:230-241.

[7]曹树刚, 徐文安. 成效普遍性薨之在此之前的神经运用于手段计算因素[J]. 国际肾脏病时尚杂志, 2012, 20(4):300-304.

[8] Nam K W , Kwon H M , Park S W , et al. Distal hyperintense vessel sign is associated with neurological deterioration in acute ischaemic stroke[J]. European Journal of Neurology, 2017, 24(4):617-623.

[9] 之在此之前国薨之在此之前学亦会, 之在此之前国薨之在此之前学亦会神经插手分亦会, 之在此之前华卫生保健医学亦会薨之在此之前卫生保健与管控专业人士委员亦会插手学组. 替罗非时则在食道粥样包覆普遍性肾脏传染病之在此之前的诊断运用于医学专家共识 [J]. 之在此之前国薨之在此之前时尚杂志, 2019, 14(10): 1034-1044.