「花季少女」的第二个真实世界身份

昆华新陈新陈代谢新陈代谢撰稿

本文来自云南省第一民主自由医务人员经典病例

作者：虞艳芳 审批：苏恒 总编整理：周怡昆

云南省第一民主自由医务人员，旧称“昆华医务人员”，其新陈新陈代谢新陈代谢科是云南省临床重点专科、肾病研究院、继续外科该基地，国内新陈代谢连续性病病患者临床医学研究院其下属的单位，之中国I改型肾病联盟成员的单位，之中华医学会新陈新陈代谢学扶轮社全国委员、云南省医学会新陈新陈代谢学扶轮社的秘书长的单位。

病日本史：病患者状 16 岁，男人。因原发连续性闭经晕倒。病患者状足月顺产，外祖母时腰围体重未详，无产伤；自外祖母以来无头颅外伤日本史及高热感染日本史，腰围及智力成年期与年长婴幼儿世间相差，至今无成年期、无月经大便。妻子民事诉讼，直至是男人连续性器官，晕倒后体检却挖掘出短小。否认堂兄弟之则有基因型病日本史。父母非近亲婚育，病患者状妻子（43 岁）及兄妹（23 岁）月经皆消失反常会，兄妹配偶生育一女，9 月大。

查体：腰围：165 cm ，体重：47 kg，上部存量：73 cm ，下部存量：92 cm， BMI：17.3 kg/㎡, 体改型稍偏瘦，面部皮肤多发痔疮，嘴唇毳毛多，喉结轻度显现出来。甲状腺未触及肿大。 Tanner 分期Ⅰ期。浓密长方形菱形形状，腋毛稀疏。泌尿腹股沟的区可扪及生殖器。连续性器官成年期反常会， 肿胀可见一大小约 2.0 cm×2.0 cm 突出物，长方形DEMO， 质软，无压痛，尿道口与口分开，妇科指检可探及， 可容一指。

主要用途核对：线粒体核对：46XY，病患者状 ZFX 基因序列和 ZFY 基因序列有扩增，SRY 基因序列有扩增。

甲状腺功用、呼吸则有统功用及血钾、血脂、食欲消失反常会，立卧位心肌紧张芝Ⅰ（AⅠ）、心肌紧张芝Ⅱ（AⅡ）、肾芝活连续性（PRA）、醛固酮（AID），17 α 乙酰孕酮（17α-OHP），生长激芝（GH），24 h 尿 17-乙酰脑（17-OH）、17-酮脑（17-KS）、香草基杏仁酸（VMA）、动态雌激素节律、异构化表雄酮（DHEAS）、双氢孕酮（DHT）皆消失反常会。

雄烯二酮（AD）7.00 μg/L（男人的测定试 0.3～3.5 μg/L）肝脏孕酮（T）5.16（男人的测定试 6.26～30.8 μg/L）；卵泡刺激芝（FSH）20.26 IU/l（男人的测定试 1.5～12.4 IU/l）；卵泡胰岛芝（LH）48.34IU/l（男人的测定试 1.7～8.6IU/l）；孕酮（E2）128.9pmol/l（男人的测定试 94.8～223pmol/l）。病患者状人绒毛膜促连续腺体激芝（HCG）不快试验测定孕酮和雄烯二酮无化学反应（雄烯二酮不化学反应，确实与病患者状隐睾，生殖器功用低下有关）

B ；也结果显示：（1）先天连续性无子宫。（2）连续性器官实连续性低回声的区（确实）。CT 核对结果：考虑到为泌尿隐睾；会见刻意结果显示，形态短小；连续性器官内鲜有清楚子宫及泌尿附件；泌尿胰腺鲜有明显反常会。手腕骨龄片：消失反常会。骨密度核对：消失反常会。胰腺成像成像（MRI）扫描：胰腺增生。

讨论

异连续性恋可以可分线粒体异连续性恋、连续腺体异连续性恋及表改型异连续性恋，消失不完全一致时即为连续性并存反常会。男人真两连续性肥胖为连续性并存反常会的常会见疾患，其不同之处为内乳头为男人 (生殖器、附睾)，而外乳头有不同程度男人化 (尿道下裂、、盲端)，诱因有特异连续性效用失常会以及特异连续性还原失常会。

特异连续性效用失常会除此以外特异连续性受体基因序列 (AR) 特异连续性引致的特异连续性不敏感囊肿及 5α-磷酸化基因序列 (SRD5A2) 特异连续性引致的 5α-磷酸化局限连续性病患者。特异连续性还原局限连续性常会是由于胰腺脑激芝还原过程之中的酶局限连续性引致胆向特异连续性升华失常会, 这些酶除此以外胆侧链催化酶、3β-乙酰异构化酶 II 改型、17α-乙酰化酶/17,20-催化酶及 17β-HSD3, 其之中 17β-HSD3 局限连续性病患者极为常会见。

这样一来病患者状虽观念异连续性恋是男人，但线粒体为 46，XY；连续腺体为生殖器；有外乳头男人化不实质上展现。可行性诊断考虑到 46，XY 连续性并存反常会（DSD）。病患者状无雌激素还原失常会和胰腺增生结论可排斥先天连续性胰腺增生病患者，双氢孕酮（DHT）消失反常会可排斥 5α磷酸化局限连续性病患者。该病患者状激芝水点为促连续腺体激芝水平显著优于消失反常会而孕酮却低于消失反常会，孕酮还原前体物质雄烯二酮明显升高。提示存在外周孕酮还原失常会。

进一步，hCG 不快试验结果显示孕酮/雄烯二酮对数鲜有升高，提示雄烯二酮升华带入孕酮过程受阻，因此考虑到 17β-HSD3 局限连续性病患者确实。为了进一步证实诊断，我们对这样一来病患者状及其家则有来进行了 HSD17B3 基因序列测定序，病患者状（先证者）测定定到两个基因序列变异: c.277+5 G>A; p.？ 杂合，基因型自叔叔；c.277 G>A; p.(Glu93Lys) 杂合，基因型自妻子。对其兄妹来进行测定定挖掘出与病患者状相同，携带上述两个杂合基因序列特异连续性，对病患者状外甥女来进行上述两个位点基因序列测定定，挖掘出携带其之中一个杂合特异连续性：c.277 G>A; p.(Glu93Lys)

图 1 病患者状家则有图

图 2 病患者状及其亲属 HSD17B3 基因序列测定序结果

HSD17B3 基因序列位于线粒体 9q22 的区, 还包括 11 个外显子。17β-HSD3 改型局限连续性病患者作为一种常会线粒体隐连续性基因型病,HSD17B3 基因序列的纯合特异连续性或复合杂合特异连续性皆需病毒连续性 [1]。17β-HSD3 改型主要在生殖器之中表示，利用还原改型磷酸Ⅱ（NADPH）作为镁催化雄烯二酮 (AD) 升华为孕酮（T）, 对于胚胎期男人外乳头的转变成至关重要，所以该病主要严重影响男人连续性成年期 [2]。

17β-HSD3 局限连续性病患者的比如说临床展现是 46,XY 个体外祖母时内乳头为生殖器, 外乳头长方形男人表改型, 故常会常会被误按男人抚养, 早熟时却消失来进行连续性男人化，展现为真两连续性肥胖。17β-HSD3 局限连续性病患者的病毒连续性基因序列至今已有 47 个特异连续性被路透社, 除此以外错友/无友特异连续性、复制特异连续性、复制特异连续性、断开、删失特异连续性等 [3]。

在这样一来家则有之中, 病患者状有两个杂合特异连续性点 c.277+5 G> A; p.？和 c.277 G>A; p.(Glu93Lys) ，分别各来自于其妻子，病患者状的父母皆为病毒连续性特异连续性的HIV，但一般来说会并会发展为病患者状。该病患者状 HSD17B3 基因序列发生病毒连续性特异连续性引起 17β-HSD3 改型局限连续性病患者，引致雄烯二酮升华为孕酮失常会, 故展现为真两连续性肥胖。

病患者状兄妹 (46XX) 虽然测定定到两个杂合特异连续性与病患者状相同，由于腺体的组织没有 17β-HSD3 改型的表示，且男人的特异连续性主要来自胰腺，少存量意指腺体，故孕酮还原和升华并不受严重影响，并不消失真两连续性肥胖，临床可无任何展现或仅为月经功能障碍，雄烯二酮和促连续腺体激芝水平轻度增加等 [4-5]，故病患者状兄妹能消失反常会成年期和生育。病患者状兄妹女儿线粒体为消失反常会 46XX，虽也携带有其之中一个基因序列特异连续性，但也并会发展为病患者状。

17β-HSD3 改型局限连续性病患者放射治疗的主要目标在于病患者状异连续性恋的选择和男人真两连续性肥胖的缺失。该病患者状及亲人意见按男人异连续性恋家庭，病患者状行泌尿胃隐睾切掉，肿胀切掉，连续性器官整形术。术后予以补佳乐（戊酸孕酮）1～2 mg/d 替代放射治疗。

供参考

[1].Mendonca BB, Gomes NL, Costa EM, et al. 46,XY disorder of sex development (DSD) due to 17β-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 deficiency[J].J Steroid Biochem Mol Biol, 2017,165(Pt A):79-85. DOI: 10.1016/j.jsbmb.2016.05.002.[2]. Ben RB, Kallabi F, Mahfoudh N, et al. Novel cases of Tunisian patients with mutations in the gene encoding 17β-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 and a founder effect [J].J Steroid Biochem Mol Biol,2017,165(Pt A):86-94. DOI: 10.1016/j.jsbmb.2016.03.007.[3].Mendonca BB, Gomes NL, Costa EM, et al. 46,XY disorder of sex development (DSD) due to 17β-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 deficiency[J].J Steroid Biochem Mol Biol, 2017,165(Pt A):79-85. DOI: 10.1016/j.jsbmb.2016.05.002.[4].Rösler A, Silverstein S, Abeliovich D. A (R80Q) mutation in 17 beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 gene among Arabs of Israel is associated with pseudohermaphroditism in males and normal asymptomatic females[J]. J Clin Endocrinol Metab, 1996, 81(5):1827-1831. DOI: 10.1210/jcem.81.5.8626842.[5].Boehmer AL, Brinkmann AO, Sandkuijl LA, et al. 17Beta-hydroxysteroid dehydrogenase-3 deficiency: diagnosis, phenotypic variability, population genetics, and worldwide distribution of ancient and de novo mutations[J]. J Clin Endocrinol Metab, 1999,84(12):4713-4721. DOI: 10.1210/

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