划重点：诱发的液体管理

痉挛期间的黏稠管理，从心地理到床旁痉挛是重症病变类似于的、威胁精神上的循环衰竭形式，常常必需通过补混合物放射治疗来增大心地输出存量，以满足全身的锂效益。该协会指南自荐在痉挛更早需得不到致拉出的黏稠消退。在这样的背景下，晶唾混合物包含最大限度硫酸铜被自荐为二线放射治疗的黏稠。然而，在此之从前由此可知无可用以充份不确定性评估心地输出存量与灌注拉出错综复杂最大限度亲密关系的单个心地理加权或药剂加权。而且，对于已经给与了消退放射治疗的病变，可用以他的学生终止黏稠消退的心地悸物理性质加权及公共安全范围内也由此可知未完全一致。任何黏稠，都应以该把它当做本品来对待，ICU医生应以该了解它们的药效学及类固醇生物合成物理性质特普遍性，还要在补混合物从前考虑病者是否都能不耐该本品。为何要给病者充填？从心地理到床旁痉挛是一种顾及精神上的急普遍性循环衰竭，它影响着三分之一的ICU病者(Sakr et al. 2006; Cecconi et al. 2014)。它与脊柱功能普遍性所提供的锂输送(DO2)和全身锂效益错综复杂的不最大限度有关。DO2的界定为锂含存量和心地输出存量(CO)的乘积，而细胞不会缺锂的诱因是组织锂效益成比例DO2，或细胞不会为了让O2精神上。而细胞不会为了让锂精神上则是在脓毒症相关多骨髓功能普遍性损伤之中(Singer 2017)因线粒体功能普遍性精神上(Brealey et al. 2002)或细胞不会信号通路下调归因于。一项纳入了1600多名ICU病变的关于中枢神经系统或去甲肺脏上腺素用以制胜痉挛的大型研究者确实，ICU痉挛病变之中绝大多天内(62%)是感染普遍性痉挛，而心地源普遍性痉挛九成16%，高尸容存量普遍性痉挛九成16%，其它诱因惹来的栖息于普遍性痉挛九成4%，比较少见的梗阻普遍性痉挛九成2%。在ICU的痉挛病变之中，补混合物是痉挛更早忽视心地悸物理性质稳定的类似于关键性放射治疗措施(Myburgh and Mythen 2013; Rhodes et al. 2017)。有约200年之从前，Thomas Latta医生在给《大英百科全书》Magazine编缉的号外之中首次描述了把黏稠消退技术开发用以痉挛放射治疗（Latta 1832）。他广泛应以用黏稠消退技术开发放射治疗的第一例病变是一位老年女普遍性病变，长时间多次推注类似于糖类林格氏混合物的黏稠，并仔细观察病变的药理学转变。第一次推注后未仔细观察到任何显著的效果，但经太多次推注之后（＞2.8升黏稠存量）“病变的征状很快就有显著好转，原来凹陷的眼窝、下陷的臀部、苍冷的末梢等类似于失踪的征状，开始恢复并给人以耐人寻味；桡尸管壁搏动显著有拉出。” 在1831年以从前，对痉挛病显得不到补混合物放射治疗后，并在床旁仔细观察到病者的药理学改善似乎是确实而且是更加为有意义的！但其实，对于心地悸物理性质不稳定性ICU病变来说，要改善其预后，冗余黏稠管理才是关键性因素，因为尸容存量欠缺和尸容存量太多对病变都是有毒的（Cecconi et al. 2014）。何时开始补混合物？黏稠放射治疗的触发位点和公共安全范围内虽然已有深思熟虑相信在痉挛更早必需展开致拉出的黏稠消退（Rhodes et al. 2017），但是对于已给与黏稠消退放射治疗的病变，由此可知无可用以他的学生药理学医生终止黏稠消退的心地悸物理性质加权及公共安全范围内（(Hjortrup et al.2016; Rhodes et al. 2017）。而且，在此之从前也不长期存在可用以充份不确定性评估心地功能普遍性转变与DO2错综复杂、外周灌注拉出与锂效益错综复杂最大限度亲密关系的单个心地理加权或药剂加权。当然，给病变补混合物使其心地输出存量(CO)增大，从而增大DO2，这似乎是确实的。CO是脊柱功能普遍性（Otto Frank 和 Ernest Starling在100多年从前仔细观察到的）和冠状动脉回流功能普遍性（锡于Guyton的冠状动脉容存量冠状动脉弹普遍性回缩拉出、使冠状动脉积存的容存量、冠状动脉顺应以普遍性和冠状动脉系统阻拉出错综复杂的亲密关系）错综复杂的心地理交互起着的因变存量。这样的话，只有在心地功能普遍性还不能达到Frank-Starling圆弧的跨平台期，补混合物才有可能增大CO。而其实，在Frank-Starling圆弧跨平台期这一点上，甚至在达到跨平台期之从前，得不到冠状动脉补混合物而CO却未见增大，那补混合物则可能是徒劳的，甚至是有毒的。然而，在药理学管理工作之中，在确定脊柱功能普遍性所处在Frank-Starling圆弧的具置是更加为复杂的，同时ICU病变的黏稠重排普遍性不确定性评估无论如何兼具挑战普遍性（Monnet et al. 2016）。通过给病变展开只不过机械控制、潮气存量＞8ml/kg的充填，而惹来的尸管壁测拉出波形的不确定性已被取得成功的验证是可以预报病变的黏稠重排普遍性的（Monnet et al. 2016）。可是，大多天内ICU病变都在给与肺保护普遍性充填或者在一定程度上依然独立自主痉挛商业活动（McConville and Kress 2012; Esteban et al. 2013; Mahjoub et al. 2014），使得病变胸内拉出的转变既不固定也不下都，反过来说，这些动态加权是不有效率的（Monnet et al. 2016）。在日常管理工作之中，大多天内ICU医生常常都把高尸容存量当做启始补混合物的床旁加权，而把平均值尸管壁拉出当做重新考虑是否之后补混合物的心地理目标（Cecconi et al. 2015）。相信高尸拉出就等于痉挛的说法是有误导普遍性的。事实上，把平均值尸管壁拉出恢复到高于先行成比例或等于其本质意味着痉挛已得到忽视，都只，高于指南预界定的平均值尸管壁拉出阈值也其本质确实就长期存在痉挛（Cecconi et al. 2014）。感到遗憾的是，在先从前消退的ICU病变之中，全身尸拉出的转变与脊柱每搏输出存量错综复杂的心地理相关普遍性显得极其更加弱，特别是在感染普遍性痉挛期间（Dufour et al. 2011; Pierrakos et al. 2012; Lakhal et al. 2013）。因此，对于每个病变来说，平均值尸管壁拉出的目标应以该是形体的，并结合尸糖类冷水平、混合冠状动脉尸锂饱和度、以及冠状动脉-尸管壁二锂化碳分拉出差来展开不确定性评估（Cecconi et al. 2014）。之从前，在充填更进一步之中，对肺脏积存拉出和冠状动脉积存拉出转变展开不确定性评估，可以作为他的学生实质性充填的公共安全限值。事实上，尽管实例加权在预报黏稠重排普遍性上都并不有效率，但在补混合物后心地室积存拉出的急剧增大则确实心地功能普遍性已受制于Frank-Starling圆弧的跨平台部分。如何展开补混合物？黏稠的药效学和药代物理性质应以该把所有的黏稠都当做类固醇来对待，因此，在补混合物之从前，ICU医生就应以该不确定性评估病变是否都能不耐补混合物放射治疗。感到遗憾的是，怀中体格检测、胸片、之中心地地带冠状动脉拉出和尿存量等(特别是在脓毒症病变)对黏稠重排普遍性预报及他的学生黏稠放射治疗的有效率普遍性是更加为有限的（见表1）。30ml/kg的更早黏稠消退已被同意作为感染普遍性痉挛放射治疗的第一步（Rhodes et al. 2017）。一上都，大存量的初始黏稠负荷似乎比较简单急普遍性高尸容存量的恢复；另一上都，存受到好评的补混合物存量可以避免痉挛忽视之后的唾混合物过负荷（Hjortrup et al. 2016）。用以他的学生补混合物放射治疗来忽视心地悸物理性质不稳定性现代步骤不对包含分次补混合物法及床旁的不确定性评估飞行测试，用意就是在于不确定性评估病变对从前负荷的依赖普遍性。长时间展开黏稠致使飞行测试；具体操作正如指南所自荐，在大存量充填之从前，得不到300至500毫升的黏稠静滴20至30分钟（Rhodes et al. 2017），不确定性评估病变的黏稠重排普遍性。早先的一项针对术后病变的研究者结果确实，展开有效率的黏稠致使飞行测试所需小于黏稠容存量为4毫升/千克，静脉注射整整超过5分钟（Aya et al. 2015）。均来讲，黏稠致使飞行测试可以消除或增大不必要的充填。然而，它对心地悸物理性质的影响只能通过测存量CO的转变来不确定性评估。早先，对于药理学检测无法完全一致诊断的痉挛病变，自荐ICU医生把脊柱成像造影快速不确定性评估作为不确定性评估痉挛型式的二线机器，哪怕是稍经训练，医生就可以独立完成（Cecconi et al. 2014; Finfer et al. 2018）。尽管测存量CO或其替代标的心地悸物理性质机器越来越多，过后检测脊柱功能普遍性还差不多无法被相信是心地悸物理性质不稳定性ICU病变的规范检测（Cecconi et al. 2015）（见表2）。因此，黏稠致使飞行测试的结果在心地悸物理性质的重排普遍性(有重排者/无重排者)上都有时候是不完全一致的，从而不会引致额外的并且上不会是无效的黏稠静脉注射（Cecconi et al. 2015）。早先，一些研究者通过对每搏输出存量的更早转变或快速静脉注射小于剂存量的黏稠展开黏稠致使飞行测试所得到的动态加权来不确定性评估病变对黏稠致使的重排普遍性（Marik 2015）。另一上都，黏稠致使的黏稠存量(ml/kg)也不会影响病变对测试出现重排的百分比（Aya et al. 2015）。在药理学实践管理工作之中，在此之从前由此可知不能展开黏稠致使飞行测试的规范步骤可用（Messina et al. 2017; Toscani et al. 2017）。无论如何期待有更加多的研究者来对不同亚组（黏稠的型式、剂存量、充填反应速度和重排普遍性）的黏稠致使飞行测试展开不确定性评估（Aya et al. 2017; Toscani et al. 2017; Bennett et al. 2018）。之从前，在一些手抄本之中所述了几种心地悸物理性质飞行测试步骤，在展开黏稠致使之从前，通过增大冠状动脉回流来不确定性评估肺脏的从前负荷依赖普遍性。其之中一种步骤就是相反抬腿飞行测试，该操作是把胸部降高的同时抬高下肢，也就是将病者的从半卧位改用头部和胸部受制于冷水平位，同时把双下肢抬高到45°的所在位置（Monnet and Teboul 2015）。该步骤可以从下肢容存量冠状动脉之中往脊柱回输约300ml的尸容存量；若此时心地输出存量增大有约10-15%就可以有效率地反映病变的容存量重排普遍性。感到遗憾的是，高手部的胸部创伤、颅内拉出升高、浅镇静和腹内拉出升高等因素可能不会限制相反抬腿飞行测试的有效率普遍性。痉挛的危重病病变该得不到哪种黏稠？对于痉挛病变来说，平庸的黏稠成分应以尽可能与细胞不会外混合物只不过相同，以支持细胞不会生物合成，消除骨髓功能普遍性精神上的起因，并可增大冠状动脉内容存量，还可以随着整整的推移而过后，以冗余心地输出存量。感到遗憾的是并不能平庸的黏稠长期存在，在此之从前可搭配的黏稠大致统称：结晶，微粒，和尸制品。后者差不多不能更加为具体的适应以症，包含创伤病者出现痉挛和出尸普遍性痉挛，将不在本综述之中予讨论（Stensballe et al. 2017）。微粒由大分子都由，可在冠状动脉内要到天内小时，增大尸浆渗透拉出，增大对更加多黏稠的效益。尽管该基本概念兼具意味著的劣势，但随后在脓毒症病变之中展开的研究者对这一论者明确提出了挑战，在脓毒症更进一步之中，糖萼和内皮通透普遍性的发生变化可能引致微粒大分子的外溢（Brunkhorst et al. 2008），从而抵消了它的主要劣势。微粒又可实质性统称半小分子微粒和甲状腺素。从前者包含羟乙锡淀粉、右旋糖酐和纤维素，并也已被证明为无效的（Annane et al. 2013）或者是给危重病者带来缺失的预后，增大肺脏损伤的不确定性（Myburgh et al. 2012; Perner et al. 2012）。因此，应以该放弃在痉挛病变之中用到半小分子微粒。甲状腺素的起着仍存争议。虽然意味著甲状腺素兼具抗炎抗锂化的起着（Vincent 2009），同时由于其表面会带有带电和冠状动脉内皮的糖萼相互起着，被相信在冠状动脉内的要到整整较短（Vincent 2009），但它在危重病者之中的起着仍不完全一致（Finfer et al. 2004; Caironi et al. 2014）。甲状腺素的用到与平均值尸管壁拉出的改善有关，并必需静脉注射的黏稠容存量较少，但失踪的比起不确定性与静脉注射晶唾混合物只不过相同（Caironi et al. 2014）。SAFE研究者之中的预界定亚组分析确实，对创伤普遍性脑损伤病变应以消除用到甲状腺素。有关甲状腺素的争论仍在之后，而在痉挛病变之中用到甲状腺素的另一个更加公共安全的指征则是肝衰竭（Salerno et al. 2013）。黏稠放射治疗的另一种混合物是晶唾混合物，它由冷水和真空都由。心地理盐冷水是更早用以人体的结晶氯化钠。其不同之处是氯化物电导率高，渗透拉出高，可引致肺脏毒普遍性和高氯普遍性酸之中毒的起因（Yunos et al. 2015）。后来又面市了几种最大限度硫酸铜，如：糖类林格氏混合物(Hartman氯化钠)、乙酸林格氏混合物和PlasmaLyte。这几种混合物的氯化物电导率正常，渗透拉出偏高（280-294），用糖类或甲醛作为底板对，以依然黏稠的电之中普遍性。早先发表的两项随机研究者，不确定性评估了最大限度氯化钠与心地理盐冷水的起着。即SPLIT飞行测试，在4家ICU之中展开，结果显示两组错综复杂均无显著劣势（Young et al. 2015）。SMART飞行测试是一项单之中心地地带研究者（在一家医学之中心地地带的5个ICU内展开），也得到了都只的结果，用到最大限度氯化钠和心地理盐冷水在失踪率或肺脏损伤上都均无差异（Semler et al. 2018）。同时SMART飞行测试还发现，用到PlasmaLyte黏稠组的病变在非肺脏脏替代放射治疗天天内、以及肺脏脏中风和失踪率的综合结果之中亦有显著普遍性差异（Semler et al. 2018）。这两项飞行测试都是随机以此类推的，结果均为阴普遍性，这也可能是因为两组病变的充填存量比起较少归因于（充填存量的之中位天内等于2升）。尽管还欠缺完全一致的确实，但最大限度氯化钠兼具意味著的劣势，与广泛应以用心地理盐冷水相对于，在大存量静脉注射后，最大限度氯化钠不长期存在高氯普遍性酸之中毒的不确定性。因此，最大限度氯化钠可能是痉挛病变补混合物放射治疗的二线最佳选择。结论黏稠是痉挛病变消退放射治疗的不可忽视都由部分。补混合物放射治疗正在起因趋向，从大存量补混合物转向了更加有针对普遍性和形体的补混合物。我们应以该把黏稠当做一种类固醇来对待，在补混合物之从前应以该展开从前负荷依赖普遍性不确定性评估，并对病变的从前负荷依赖普遍性/CO重排普遍性展开过后不确定性评估。得不到补混合物放射治疗的同时，不对及时对痉挛的药理学和生物合成征象展开检测。尽管欠缺完全一致的确实，最大限度晶唾混合物仍是适于痉挛病变的最佳黏稠，应以该被下决心地消除用到半小分子微粒。